乳腺と向き合う日々に

米国臨床腫瘍学会（以下ASCO）は、早期乳がんにおけるセンチネルリンパ節生検（以下SLNB）の役割に関する臨床実践ガイドラインの最新版を発表しました。
この最新版の作成には、2017年に最後に発表されたガイドライン以降に発表された試験の結果に基づく推奨事項が含まれており、SLNB単独と腋窩リンパ節郭清を伴うSLNBを比較した9件のランダム化試験と、SLNBと腋窩リンパ節郭清なしを比較した2件の試験のデータが含まれています。

「数十年前には、乳がんの治療に際しては、がんが腋窩のリンパ節に転移しているかどうか知る必要があると考えていました。そのためには、少なくとも10個以上のリンパ節を切除して、検査する積極的な手術が必要だと考えていました」と、エモリー大学ウィンシップがん研究所のガイドライン共同議長であるマイリン・A・トーレス医師は説明しました。
「しかし、リンパ浮腫、腕の痛み、肩の可動域制限といった症状が高率に発生し、多くの女性の生活の質に影響を与えていることにすぐに気づきました。リンパ節転移が陰性であったとしても、時には理由もなくそのような症状が現れることもありました。
そうした合併症を防ぐために、広範囲にわたる 腋窩リンパ節の郭清を行う機会は徐々に減少し、臨床的にリンパ節陰性と考えられる早期乳がんの患者さんにおいては SLNBによって数個のリンパ節を検査するだけでいい、という考え方に進化しました。

腋窩への手術を縮小することで、上肢のリンパ浮腫の発生率が低下し、全体的な生活の質が向上しました。そして治癒率や再発率には悪影響や低下は見られませんでした。

そしてその後には今度は、浸潤性乳がんの患者は全員、リンパ節転移を正確に評価するために腋窩のリンパ節をすべて取るようなことはしない代わりに、センチネルリンパ節生検（SLNB）を受ける必要があると考えられてきました。この情報は、適切な術後治療を決定する上で非常に重要でした。」

乳がんにはさまざまなサブタイプが存在しており、特にホルモン受容体陽性と陰性、HER2タンパク陽性と陰性は非常に大きな分類の基準になります。それぞれ２×２になるので４タイプ、ホルモン受容体陽性HER2タンパク陰性がルミナールA、同じく陽性陽性でルミナールB、陰性陽性でHER2-enrich、陰性陰性でトリプルネガティブタイプと分類されます。
この４タイプは治療における考え方が全く違ってしまうので、非常に大きな影響があります。

ただ陽性陰性が白黒はっきりしていればいいのですが、こうした場合の常で灰色の時があります。

HER2タンパクについては0、1+、2+（Fish-）、2+（Fish+）、3+と別れており、2+（Fish+）が陽性として扱われ、HER2に対する治療薬が選択されてきましたが、エンハーツの登場でその様相が全く変わってしまいました。低発現である1+、特に2+(Fish-)に関しては、抗HER2療法が効果があることが明らかになっており、すでにその知見を活かした治療は始まっています。

ホルモン受容体に関してはHER2タンパクと違う基準が設けられており、がん細胞の中の受容体陽性の細胞の比率と、その強度であらわされる基準が多く採用されています。90％++とか5～10％+という風にあらわされます。

ただ我が国ではプロゲステロンレセプターだけが陽性などの症例はともかく、エストロゲンレセプターに関しては1％でも陽性であれば原則ホルモン剤が投与されているので、あまり”低発現”という概念がありませんでした。低だろうが、高だろうが治療は行われているからです。

しかし米国では全国データベースの分析により、エストロゲン受容体（ER）レベルが低い早期乳がんを患う米国人の40％以上が内分泌療法を受けていなかったことが判明しています。5年10年と投薬を続け、処方を受けていれば治療費が高額な米国では負担も大きくなります。そうした影響もあるのかもしれません。

しかしER発現率が1～10%の女性において、内分泌療法の省略は3年間の死亡リスクの23%の上昇と関連していることが同時に明らかになっています（HR 1.23、95%信頼区間1.04～1.46）。

このリスク上昇の大部分は、ER発現率が6～10%の患者で占められていました。ちなみにわが国ではERが5％以上陽性であればまずホルモン剤は投与されていると思いますので安心してください。

そして術前化学治療の適応とされ、これを受けた患者のサブグループ解析では、術前化学治療を行っても病変が残存していた場合、内分泌療法を省略してしまうと全生存率（OS）が有意に不良であったことがわかっています。
今回の研究からは、術前に化学治療を行っても完全奏効に達しない、そして病変が残存していた患者が内分泌療法から恩恵を受ける可能性が最も高いことが示唆されました。術前に化学治療を受けた患者のサブグループにおいて、逆に病理学的完全奏効に達した患者では内分泌療法の省略がOSに有意な影響を与えませんでしたが（HR 1.06、95% CI 0.62-1.80）、残存病変が残った患者では間違いなく生存率が悪化しました（HR 1.26、95% CI 1.00-1.57、P =0.046）。

あぁ、ついにその時代が来るのか…この結果をみて私はそう思いました。

毎年米国シカゴではASCO、米国の臨床腫瘍学会が巨大な会場で開催されます。世界中のがんの研究者が集まって、その研究成果を発表する、おそらく世界最大の学会です。今年は5月３０日から開催です。

その会場では、エポックメイキングな、つまり今後の標準治療そのものを変えてしまうような、時代を変化させてしまう素晴らしい発表が何年かに一度なされます。その時その会場に居合わせた医師はラッキーです。

会場全体で医師が立ち上がり、地鳴りのような拍手でスタンディングオベーションが起こるのです。難しい英語で、発表の最中にはついていけなかったぺいぺいの医師であっても、その雰囲気ですごいことが起こったのだとわかります。その翌日、その日から、業界にニュースが知れ渡り始めます。そしてすべての医師が、これからは標準治療、つまりこれが最善であり、当たり前であり、これ以外の治療は何らかの理由がなければ選ばれることはない、そのスタンダードがはっきりと変わったことを知るのです。

この研究の結論が発表された時、おそらくその一つになるのでしょう。

前振りが長くなりました。

テキサス大学MDアンダーソンがんセンターの研究者による新しいデータによると、もともと早期乳がん患者でありながら、術前に化学療法を施行し、画像上にがんが確認できないくらいに小さくなってしまった、そしてそうした乳腺に標準的な放射線治療を行った場合、手術が必要ない可能性があるということがわかりました。 

JAMA Oncology 誌に掲載された第２相試験、その５年間経過観察された結果によると、
早期がんで発見された乳腺のしこりに、手術を行うことなしに抗がん剤による化学療法と、その後に放射線療法を行い、針生検による組織学的検査を行います。そこで病理学的完全奏効、つまりがんが残っていない、と診断された患者では、そのまま手術なしで経過観察していても、乳がんが再発していないことが明らかになりました。
追跡期間中央値５５．４か月（つまり約４年半は経過を見たということです）、病理学的完全奏効を示した３１人の患者全員が無病状態を維持し、全生存率は１００％だったとのことです。 

抗がん剤をされる、これは手術をされなくてもいやでしょう。ただ手術をしても抗がん剤される方はいます。放射線治療は、乳腺を全摘せずに温存した方では絶対、全摘しても必要とされる方はいます。
この二つをして、その後にしこりがあった部位を特殊な針で突いて検査をします。

顕微鏡で見て、がんが残っていない、と判断されたら、もともとしこりが存在した部位を含めてすべてそのまま手術をせずに経過観察するわけです。

そうしたら４年以上経過観察して、再発もなく、乳がんで死亡する方も０だった。そういう結果です。

外科腫瘍学会2025年年次総会でも発表されたこの研究結果は、乳がん患者さんのうち、一部の患者では長い間標準治療の一部となってきた乳房手術を回避できる可能性があることを明らかに示唆しています。

「５年経過時点で乳がんの再発が認められなかったことは、この手術を伴わない乳がん管理法の大きな可能性を浮き彫りにしています」と、MDアンダーソンの乳腺外科腫瘍学教授で主任研究者のヘンリー・クーラー医学博士は述べました。

この研究は、化学療法に良好な反応を示す早期乳がん患者において、手術を省略することができるか、という疑問に関する初の近代的な手法による前向き試験です。約 ２年間の追跡調査による結果は、以前  The Lancet Oncology 誌に発表されています。今回それが５年間に延長されました。

世界中で、毎年 230 万人の女性が乳がんと診断されています。1 世紀以上にわたり、末期がんではない、転移を伴わない浸潤性疾患の治療では手術が標準でした。しかし化学療法剤の改良により病理学的完全奏効率が大幅に向上しました。この高い奏効率と選択的画像誘導吸引補助コア生検（US-VABという検査方法です。これは病理検査のところで触れています）および厳格な組織学的処理を組み合わせることで、手術が必要ない患者を判別する医師の能力が向上しました。  

この多施設共同試験には、早期段階のトリプルネガティブ乳がんまたは HER2 陽性乳がんを患う 40 歳以上の女性 50 名が参加しました。参加者の平均年齢は 62 歳で、トリプルネガティブ乳がん患者が 21 名、HER2 陽性乳がん患者が 29 名でした。

標準的な化学療法治療後に、この試験の参加者の乳腺のしこりが画像診断で確認され、そのすべてが 2 cm 未満と判定されました。その後　患者は 画像誘導吸引補助コア生検（US-VAB検査）を受けました。この生検で生きたがん細胞が認められなかった場合、手術は省略されます。
その後　患者は標準的な乳房放射線療法に進みました。
US-VAB生検では、病理学的完全奏効が確認されたのは、31 人の患者でした。

この多施設共同試験は患者数 100 名に拡大され、現在韓国でもさらに調査が進められています。

「これらの有望な結果が続いていることから、浸潤性乳がんに対する乳房手術をなくすことが新たな標準治療となり、今後は乳がんに罹患した女性に、乳房を温存し、体を傷つけずに済む機会を提供できることがあり得るようになる」とクエラー博士は述べました。

「この治療法が日常的なものになることを期待しているが、これが標準治療となるにはさらなる臨床試験が必要だ」

たとえば毎年ドックをしている、クーポン検診は２年ごとにすべて受けているなど、きちんきちんと検診をうけているのにその時には見つからず、結局自分でしこりに気が付いて見つかる乳がんがあります。それを中間期（検診と検診の中間）がんと呼びます。この中間期がんについて、このブログでも何度か述べてきました。
雨の乳がん学会総会　その２　中間期がん（検診と検診の間に見つかるがんという考え方）
検診を受けていれば大丈夫・・・なのか？　さらに中間期がんについて

中間期がんは皆さんにとっては”検診の見落とし”として映ります。
乳がん検診の有効性に対する否定にもつながり、さらに医療そのものに対しても不信感を持つ原因にもなるでしょう。こうした皆さんの中に生じた疑惑は、医療行政にも影響を与え、結局検診なんてやっていても無駄だ、税金の無駄だ、という考えにつながります。中間期がんを無くすことは我々にとっても死活問題とも言えます。しかし決してなくなりません。

マンモグラフィ、乳腺超音波検査、これらを検診としてルーティンで施行している行政機関もあるでしょう。最近ではBRCA陽性症例では毎年のMRI検査を義務付けている施設もある。
しかし中間期がんはなくなっていません。

持っている道具、つまり検診の機器の性能が多少なりと改善したとしても、根本的に変わらないのであれば、検診の頻度を上げるしかありません。しかしそれも限界があるでしょう。毎月受ける、３か月に１回受ける・・・無理です。それはもう検診ではありません。１年に１回が乳がんに罹患したこともない、基本的に健康である皆さんにとって、生活の時間を割くことのできる限界ではないでしょうか。

だとすると中間期がんはなくならないでしょう。

それはこういうことから証明できます。

米国では、２年おきのマンモグラフィ検診を、毎年に変更したら、乳がんによる死亡をどれくらい下げることができるのか、調査されました。
検診を受けたことがない方が、乳がんで毎年亡くなっています。その数を１００とします。
４０歳から７４歳まで２年おきにマンモグラフィ検診を施行します。するとその数は７０までさがります。いえ、７０までしか下がりません。
ではそれを４０さいから７４歳まで毎年に変更したとします。するとその数は０になるでしょうか？
いいえ、なりません。６３に下がるだけです。６３の方々は毎年マンモグラフィ検診を受けていても、受けていない方と同じく乳がんで亡くなってしまっています。

これは驚くべき数字です。

予算を倍に増やし、頻度を倍にしても、乳がんで亡くなる方は７％下がるだけなのです。もっといえば６３％の方は検診を受けていてもいなくても、かわらず乳がんで亡くなってしまいます。

私はマンモグラフィ検診は、もともと皆さんの期待を１０としても４、せいぜい５にしかならない検査とお話ししています。それはこういった結果によります。
検診に携わっている医師は、絶対に見落とさない、という覚悟のもと、日夜　勉強会、研究会と称してマンモグラフィの読影の研鑽に励んでいます。私もその一人ではあるのですが、こうして名人芸の域に達した読影医の先生がどれほど大量に出現したとしても、おそらく中間期がんは目に見えては減らないでしょう。それはこのマンモグラフィというモダリティがそもそもすべての乳がんが発見できる検査方法、検査機器ではないことがもう明らかなのではないか、と考えられるからです。中間期がんを無くすという課題は、見落としを防ぐ、という方向での努力では解決しないことはもはや明らかだと思います。（もちろん現状こうした努力を否定しているのではありませんよ。）

もしこの検診を受けながらも乳がんで亡くなってしまう６３％の方々が、日常でしっかり自分で自己チェックされていたとしたら、中間期がんとして見つかった可能性があります。ただ、それが早期発見であったかどうかはこの資料からはわかりません。もちろん私はきちんとした方法で、正しく努力すれば自己チェックで早期発見は可能だと考えているからこそ、本を出したわけなのですが…。