2025.05.09
以前、化学治療で画像上腫瘍が消失してしまった乳がんに対しては、手術を省略できるのではないか、という研究結果について紹介しました。（リンク）
実際、新規薬剤の開発、投与方法の工夫、的確な症例の選択によって、進行した乳がんであっても、術前に抗がん剤投与を行えば画像上はがんが消えてしまうことは現状珍しくありません。消えているのに手術を施行し、病理検査を行ってみたところ、結果として生存しているがん組織はどこにも残っていませんでした、それもまた日常起こります。
では大切な乳房を切除する必要なんてなかったんじゃないですか。
誰でもそう思うでしょう。そしてそれが現実になりつつあります。MDアンダーソンの乳腺外科腫瘍学教授で主任研究者のヘンリー・クーラー医学博士が発表した研究によれば、そうした患者さんをきちんと選択したうえで、手術を施行しなくても、その後に放射線治療、必要であればホルモン剤を投与していればほとんど再発することはないことが示されたのです。
この結果は大変衝撃的です。今まで常識とされていたことが覆りつつあります。
しかしこうしたいままでの概念と異なるような研究結果に対しては、いろいろな方面からきちんと反論もなされて、議論が深まり、そして検証されていくことが重要です。
モントリオールのユダヤ人総合病院の医学博士マーク・バシック氏とその同僚らが報告した研究結果によれば、彼らは第II相前向き研究として評価可能な患者101名を集めました。この患者さんたちは、術前化学療法後の三様式画像診断（マンモグラフィー、超音波、ダイナミック造影MRI）において、臨床的に完全奏効、つまり、がんは抗がん剤を投与することで完全に消えてしまった、と診断された人たちです。
この研究において、どういった方を「画像上でがんは消えていると判断したか、は非常に重要なのでここで別に記載します。臨床的完全奏功および放射線学的完全奏効（rCR）は、どちらにおいても完全に腫瘍を確認できないことを指します。この研究では、マンモグラフィー（腫瘤≤1cmかつ悪性微小石灰化なし）、超音波（腫瘤≤2cm）、および磁気共鳴画像（急速上昇またはウォッシュアウトを伴う（カテゴリー４以上）となる腫瘤なし）で”ほぼ”rCRを達成した患者さんを含みます。
これらの患者さんは、術前化学治療の前にがんが存在した部位にマーカー（チタン製の体に害のないクリップ）を打ち込んでいます。それによって画像上はがんは消えていたとしても、以前確実にそこにがんが存在していた部位はわかります。
そして手術の前にその腫瘍があった部位の生検（マーカーを配置した腫瘍床のマーカー誘導定位多芯針生検）を受けています。
本研究ではそれらの患者さんの手術は省略されず、乳房の切除術を受けています。そのことで腫瘍があった部位は生検を受けた部位を含む形で完全に切除され、そしてその後に病理検査をして、本当にがんが消えていたか、詳細に検査をされています。
その結果ですが、生検でがんは消えている、と判断され、手術をして本当にがんが消えていた確率は78％（95% CI、67.9%-86.6%）でした。
生検でがんは消えている、と判断され、手術をして本当にがんが消えていた確率（以降NPVとします）はせめて９０％はなければならない、と彼らは考えていました。結果が事前に規定された９０％に達しなかったことを踏まえ、「この試験で適用された三様式画像診断（マンモグラフィー、超音波、ダイナミック造影MRI）と腫瘍床生検の組み合わせは、術前化学療法後の手術の省略を正当化するものではない」と結論付けています。
本研究ではすべての乳がんのサブタイプが含まれていました。31.7%がトリプルネガティブ乳がん（TNBC）、20.8%がホルモン受容体陽性/HER2陰性疾患、45.5%がHER2陽性疾患でした。
TNBCは75%、HR陽性/HER2陰性疾患では46.2%、HER2陽性疾患の場合90％でした。
したがってHER2 enrichタイプと呼ばれるホルモン受容体陰性、HER2陽性の患者さんでは画像上がんが消えており、生検においてがんが消えているならば手術を省略できる可能性があります。
ただ１０１名を細かく分けて検討したのでは数が少なくなってしまうのでとても言い切れるだけのデータ数には到達していません。
バシーク先生らは、１０１名の対象患者さんの画像を取り寄せて、検討が可能であった全画像ファイルの検査結果が入手可能な９６人の患者さんのデータを、自分たちの研究担当放射線科医によって再検討しなおしました。
その９６名の内、今回の研究において、”画像上がんが消えている”という判断基準を満たしたのは６２名しかいませんした。そしてこれらの６２人の患者におけるNPVは86.8%でした。それでもやはり90％には届きませんでした。
バシーク先生らは、「標準的な画像診断や治験前教育に頼ることはできず、病理学的完全奏効を示す可能性が最も高い患者を特定するために、アルゴリズム的アプローチを用いた画像診断の中央レビューを検討する必要がある」と記しています。つまり今まで確立された画像診断に頼っていては、そもそもその診断の段階で消えてもいないがんを消えている、と診断してしまう可能性がある、ということです。
加えて 「もし手術を省略することを選択するにしても、その臨床試験を組む際にはサブタイプ（ホルモン受容体の陽性陰性、HER2の陽性陰性を組み入れて考える必要もあるでしょう。」と付け加えました。
まとめ
術前に化学治療を施行し、画像上がんは消えてしまった、それは珍しいことではなくなりました。そうした方で手術をしても、実際にがんは残っていなかった、それも珍しくありません。そうした方では手術を省略できる、その可能性も証明されつつあります。
ただ今回の発表でもわかるように、そもそも「がんが化学治療で消失した」ことの判断そのものが、現状の画像診断ではあいまいです。NPVが７８％だったということは、２２％ではがんが消えていないのに、消えていると判断を誤り可能性がある、ということを意味します。
手術を省略することが可能である、と発表したMDアンダーソンのチームでは、画像も、生検検査も非常に厳重に施行しています。加えて彼らは放射線治療やホルモン剤については省略していません。メスが入らないとしても放射線治療も、乳腺局所に対しては侵襲が加わります。何もしなくても大丈夫、としたのではなく、手術をしなくても大丈夫としただけなのです。
現状、術前化学治療でがんは消えている、と診断された症例では、どの施設でも基本的には全摘はせずに小さな部分切除でがんが残っていないことを確認する手術にとどめるような工夫をしていることが多いと思います。それを省略してところで、術後の痛みにせよ、変形にせよ、あまりご本人のその後に大きな影響はないのではないでしょうか。それならば現在の状況では省略するのはまだ早い、ということで今後の研究結果を待つことが得策だと私は考えています。
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