乳腺と向き合う日々に

線維上皮性病変（FEL）、線維腺腫（Fibroadenoma）、および良性葉状腫瘍（BPT）に関するガイドライン

総論・一般的なコメント（General / Overall Comments）

線維腺腫（fibroadenoma）は、女性乳腺における最も一般的な良性腫瘤の一つであり、主に生殖年齢の女性に発生します。この腫瘍はエストロゲン感受性（女性ホルモンに反応する）であり、初経以降に出現し、月経周期に伴って大きさが変動することがあり、妊娠中に増大し、閉経期には縮小（退縮）するといった特徴を示します。

世界保健機関（WHO）の乳腺腫瘍分類では、線維腺腫は以下の3つの病理学的亜型に分類されています：
Cellular（細胞型）/ Complex（複合型）/ Juvenile（若年型）
しかし、これらの型の臨床的挙動はほぼ同様であるため、管理方針も共通とされています。また、粘液型線維腺腫もこれらと同様の方針で管理可能です。
線維腺腫が悪性化する確率は非常に低く（0.1％未満）であることが報告されています。
（注：それならば細胞型（単純型と呼ばれたりします）、複合型（複雑型と言われたりします）と分ける必要がないではないかと思います。実際複合型では周辺に異型のある細胞が認められる際に指摘される分類であり、このタイプの線維腺腫では将来悪性化する（周囲にがんが発生する）可能性が、単純型よりも高いとする論文があります。ただ今回のガイドラインでは分類する必要はない、とする立場をとっています。）

診断時の画像検査

線維腺腫は、臨床診察で「可動性のある、境界明瞭な腫瘤」として触知されることが多く、またはマンモグラフィや超音波検査で発見されます。画像上では一般に、楕円形で境界明瞭、皮膚面に平行な位置にあり、内部が均一なエコーパターンを呈することが特徴です。

生検で線維腺腫と確定診断された場合、年齢に応じた通常の乳がん検診以外の追加画像検査は不要です。（注：とすれば線維腺腫を疑ったらとりあえず生検することになってしまいます。画像上線維腺腫と診断されたものすべてに生検は不要で、大部分は経過観察で十分でしょう。）

経皮的治療

コンセンサスパネル（専門家委員会）は、以下のような経皮的（切開しない）治療法について議論し、条件付きで推奨しました：凍結治療（cryoablation）/ 超音波ガイド下高強度集束超音波治療（HIFU）/ 吸引式生検装置による摘出（vacuum-assisted excision）

これらの手技は、乳腺超音波に熟練しており、経皮的介入手技に十分な経験を有する臨床医によって行われる場合に限り、選択肢として検討可能とされます。複数の研究（主に10年以上前の報告を含むが、一定の質を持つもの）では、3cm未満の線維腺腫に対して凍結治療を行うことで病変体積の縮小が得られ、患者満足度も高かったことが示されています。

そのため、専門家の意見として、コンセンサスパネルは以下のように結論づけています
「3.0 cm未満の線維腺腫で、目立つ瘢痕を残さずに摘出を希望する患者に対しては、これらの経皮的治療法を妥当な選択肢と考えることができる。」

線維上皮性病変（FEL）、線維腺腫（Fibroadenoma）、および良性葉状腫瘍（BPT）に関するガイドライン

線維上皮性病変（Fibroepithelial Lesions; FEL）は、線維腺腫（fibroadenoma；FA）と葉状腫瘍（phyllodes tumor; PT）の両者を含みます。これらはいずれも上皮成分と間質成分を併せ持つ二相性腫瘍（biphasic tumor）であり、構造的にも類似しています。
（乳腺は間質成分に支えられる上皮成分（ミルクを作って運ぶ）で構成されています。ケーキのクリーム（上皮）とスポンジ（間質）みたいなものです。これがしっかり分かれているのが良性、つまり二層性が保たれているといいます。がんではこの二層性が壊れてごっちゃになっているのが特徴です。ちなみに”相”と”層”がごっちゃになっていますが、故意に使い分けています。）

初期のゲノム研究では、線維腺腫は上皮成分・間質成分のいずれも主にポリクローナルであることが示されました。これは、線維腺腫が刺激によって起こる可逆的な過形成であることを示唆しています。（注：これも難しいです。クローナル（clonal）**とは、「1つの細胞が異常を起こして増殖し、同じ性質をもつ細胞集団（クローン）をつくること」を意味します。モノクローナル（monoclonal）であれば、がんや腫瘍のように、1個の細胞の遺伝子変化から始まった異常な増殖を示唆します。一方、ポリクローナル（polyclonal）とは、「複数の細胞がそれぞれ独立に増えている状態」であり、特定の“がん化細胞”が優勢になっているわけではありません。
つまり、ポリクローナルな増殖は、がんのように異常をきたした細胞が増え続けてしこりになっているのではなく、いろいろな細胞がそれぞれで増殖しているので、反応性・過形成的（非腫瘍性）な増殖を意味します。ただ線維腺腫ではMED12という遺伝子に異常をきたしていることも指摘されており、あくまで現時点ではそう考えられている、ということにとどまります。）

ASCOから乳腺の良性疾患の取り扱いに関するガイドラインが出ました。良性疾患についてはそもそも研究がなされる機会が少なく、治療も含めて対応方法がしっかりと示されていませんでした。ここでは学会として初めて指針を出した点で、我々医師にとっても大変重要なものになります。

今回は良性葉状腫瘍の取り扱いについて触れている表を示します。

Table 2. 良性葉状腫瘍（BPT）の管理に関するガイドライン

ガイドライン策定のプロセス

運営委員会は、各疾患群に関する専門知識と経験（過去の学術論文やアメリカ乳腺外科学会委員会での活動実績など）を有する専門家を選出し、それぞれの分野に対応するエキスパートパネルを編成しました。

各パネルには、乳腺画像学会からの代表者も含まれています。

これらの専門家は、文献レビューに積極的に参加し、運営委員会およびコンサルタントの監督のもと、4つの乳腺良性疾患の領域（前回お示しさせていただいた表を参照ください）間で一貫性を保ちながら初期ガイドライン文案を作成しました。

ガイドライン策定は、まず文献の系統的レビューから始まり、文献要約表として整理されました。

その後、前述の臨床質問に基づき、初期のガイドライン文案が作成されました。

最終的なガイドライン文（Table 1・2）および診療アルゴリズム（Figure 1・2）**は、エキスパートパネル、SG、そしてコンセンサスパネルによって承認されました。

ガイドライン作成に関与したすべてのメンバーは、ASBrSの利益相反（COI）開示書を提出し、学会の利益相反方針に従うことに同意しました。

先日、乳腺の良性疾患、特に線維腺腫や良性の葉状腫瘍を中心に、その取扱いについてのガイドラインが米国で出されました。我々医師にとっても重要な指標になります。できるだけ皆さんにもわかりやすいように長くなりますが、全文を訳してみたいと思います。
American Society of Breast Surgeons and Society of Breast Imaging 2025 Guidelines for the Management of Benign Breast Fibroepithelial Lesions Breast Imaging 2025 Guidelines for the Management of Benign Breast Fibroepithelial Lesions　JAMA Surg　Published Online: October 22, 2025　doi: 10.1001/jamasurg.2025.4392

最初に

米国では2025年に、30万件を超える新たな乳がん症例が診断されると推定されています。しかしそれよりももっと多くの女性が、医療的あるいは外科的な処置を必要とすることの多い良性の乳腺疾患を発見され、診断されています。マンモグラフィ検診の広範な普及や、近年ではトモシンセシス（3Dマンモグラフィ）が検診に日常的に導入されるようになったことにより、針を刺して乳腺の組織の一部を採取して検査する経皮的コア針生検（core needle biopsy）の件数も増加しています。

良性乳腺疾患とされる病態は非常に多くみられるにもかかわらず、これらの疾患の管理に関するガイドラインはほとんど存在しません。良性乳腺疾患は乳腺に影響を及ぼす幅広い病態を含んでおり、その治療方針は時代とともに変化しています。

かつては当たり前に切除されていた多くの病変が、現在では経過観察されるようになってきました。
感染性・炎症性疾患についてはより複雑化しており、その管理戦略をめぐって議論が続いています。

良性乳腺疾患の管理に関して一定のコンセンサスを作成するため、アメリカ乳腺外科学会は、乳腺画像学会（SBI）と協力して、すでに証明された医学的な事実に基づき、専門家の合意形成によって策定された管理ガイドラインを作成するための運営委員会を設立しました。
この良性乳腺疾患ガイドラインの策定は、アメリカ乳腺外科学会の使命――すなわち「乳腺疾患患者のケアにおいて卓越性を追求する外科医の代弁者として、乳腺外科の実践を継続的に改善する」という目的――に沿った取り組みです。

運営委員会は、ガイドライン策定が特に求められる4つの分野を特定しました：
１　良性線維上皮性病変（benign fibroepithelial lesions; FELs）
２　感染性・炎症性病変
３　異型増殖性病変／高リスク病変（proliferative lesions with atypia or high-risk lesions）
４　その他の良性乳腺病変
これら4領域はいずれも、管理法が限られている・議論が多い・過去10年間で大きく変化した良性乳腺疾患をほぼ包含しています。

本ガイドラインで示される「良性線維上皮性病変の管理」には、線維腺腫（fibroadenoma）および良性葉状腫瘍（benign phyllodes tumor; BPT）が含まれます。
なお、本ガイドラインにおいて「線維腺腫」とは、特に明記がない場合、上皮性の異型を伴わない線維腺腫を指します。（注：これに関しては以前から”複雑型”と分類されている、線維腺腫、あるいはその周囲の乳腺上皮細胞に異型があるもの、これを除く、と定義しているようだ。異型というのは、乳がんが発生されるといわれる乳腺上皮細胞と呼ばれる細胞に、顕微鏡で見たときに例えば大小不同があったり、あるいは細胞の構築に乱れがあったり、あまり正常な状況では見られないものが認められた際に使われる用語である。もちろん癌細胞はすべて異型な細胞である。型にはまらないという意味にとっていただいてもいい。）

方法とこの良性乳腺疾患ガイドラインの限界

アメリカ乳腺外科学会（ASBrS）の特別運営委員会（ad hoc Steering Group; SG）は、乳腺画像学会（SBI）と協力して、新たに開発された良性乳腺疾患（Benign Breast Disease: BBD）管理ガイドラインの策定・執筆・公表を監督しました。

これらのガイドラインは、以下の医療従事者を対象としています：一般外科医および乳腺外科の専門医　放射線科医　高度実践看護師（advanced practice practitioners）　産婦人科医　内科・家庭医などのプライマリケア医　研修医・専攻医　

特別運営委員会は、各疾患の有病率・臨床的特徴・治療的特徴に基づいて、良性疾患の分類群（補足資料 ）を定めました。本ガイドラインの範囲は、診断後の良性疾患の管理に限定されており、診断に至るまでの過程は対象外です。本ガイドラインの前提として、画像検査結果と生検による病理診断が一致している場合において、良性乳腺疾患全般での整合性が確保されているものとします。（注：つまり画像上もそこから行われた診断過程において、憂いなく、間違いなく、良性疾患と診断されたものについての取り扱いについて述べている、と前振りしているのです。一部でもがんの合併が疑われるようなものは外しているということです。）

また、「年齢に応じたスクリーニング（age-appropriate screening）」とは、年齢およびその他の乳がんリスク因子を考慮した検診を意味します。

良性線維上皮性病変（benign fibroepithelial lesions; FELs）に関しては、高品質な無作為化試験（RCT）が限られており、エビデンスの質が不十分であるため、文献の「グレーディング（エビデンスレベル付与）」は行いませんでした。無作為化臨床試験、メタアナリシス、系統的レビューを優先しましたが、それらが存在しない場合はコホート研究や症例対照研究も採用しました。ただし、10年以上前の研究や症例数100例未満の研究は除外しました。

多くの推奨項目は、非無作為化研究や専門家の意見・解釈に基づいています。したがって、同分野の他の専門家が本ガイドラインの一部推奨に異議を唱える可能性があることを認識しています。

最終的な推奨の強度は、専門家パネル内での合意度および一般から寄せられたコメントによって決定されました。

乳がん術後　ホルモン剤としてアロマターゼ阻害剤（アリミデックス🄬　アロマシン🄬　フェマーラ🄬）を使用している方では、この薬のエストロゲンを抑える作用のために、どうしても避けられない副作用として骨粗しょう症があります。骨粗しょう症の予防は「骨折してから」では遅い、という考え方からお薬を使われている場合も多いと思います。（よく誤解されますが、タモキシフェンは、女性ホルモンの乳腺に対する作用は押さえますが、骨と子宮に対する作用はむしろ増幅するので、骨粗しょう症はむしろ予防的に働きます。）

アメリカ・ニューメキシコ大学のE.マイケル・ルイエッキ医師はこう話します。
「現在の多くのガイドラインでは、骨折リスクが低い人には生活習慣の改善を、高い人には骨吸収を抑える薬を、そして非常に高い人には骨を作る薬を使うという考え方です。しかし、骨密度（Tスコア）が−2.5より上で、まだ骨折していない女性でも、薬による予防を検討してよい場合があります。」

ちなみにTスコアとはTスコアとは、あなたの骨密度が「健康な若い成人（おおむね20〜30歳女性）」の平均値と比べてどのくらい低いかを示す数値です。つまり、若いころの平均的な骨の強さを基準に、どのくらい骨が弱くなっているかを表しています。参考までに計算方法を示しますが、病院で骨塩定量を調べてもらった際に計算してもらうのが簡単です。
Tスコア ＝（あなたの骨密度 − 若年成人の平均骨密度） ÷ 若年成人の標準偏差（SD）
0 … 若い成人と同じ骨密度
−1 … やや減っている（約10〜12%骨密度が低下）
−2.5 … 約25〜30%ほど骨密度が減少している　→ このあたりから、骨折リスクが急激に上昇します。

乳がんの治療で使われるホルモン療法（タモキシフェンなど）には副作用として「膣の乾燥や痛み」といった症状が起こることがあります。ご高齢女性では起こることが、ホルモンを抑制することで若い時から発生してしまうのです。つらい方も多いと思います。高齢女性はこれに対して膣に使うエストロゲン薬があり、とても有効なのですが、乳がんの方では「乳がんが再発するのでは？」という不安から、多くの患者さんが使用を避けています。

今回、65歳以上の乳がん患者さん約1万8千人を対象に調べた結果、膣エストロゲンを使った人の方が、むしろ生存率が高かったことが分かりました。乳がんで亡くなる確率も下がっていました。特に長く使用した人ほど効果が見られました。思っていたのと逆で驚きの結果です。

この研究から、膣エストロゲンは「乳がんを悪化させないどころか、生存率を改善する可能性がある」と示されました。生存率を高めるために、わざわざ使うこともないかもしれませんが、それで困っておられる方が使用をためらう理由はありません。症状がつらいのに不安で使っていない方には、新しい安心材料になるかもしれません。

以前から、米国アフリカ系の祖先をもつ方ではトリプルネガティブの乳がんが異常に多く発生することが分かっていました。

何らかの遺伝的な異常ではないか、生まれつき持っている遺伝子の異常が原因ではないか、と考えられてきましたが、どの遺伝子が原因なのかは同定されていません。最近これに関する研究結果が発表されました。

米国のしかもブラックと呼ばれる人種の方の話で関係ない、と思う方もおられるかもしれませんが、内容が非常に示唆に富むものだったので、紹介します。