乳腺と向き合う日々に

定期的な乳腺の自己チェックのエビデンス

定期的な乳腺の自己チェックを「教える／毎月やるよう指導する」よう介入することで、乳がん死は減少するか、について主要なエビデンスは、大規模なクラスターランダマイズ前向き試験が２本（中国・上海とロシア）で行われました。これらをまとめたCochraneレビューというものが公表されています。

Cochraneレビューでは、2つの大規模試験データから、乳がん死亡の減少は示されず、一方で害（良性病変の発見増・生検増）が増えるため、スクリーニングとしての自己チェックは推奨できないと結論づけています。また論考として Hackshawら（2003）が、生検が有意に増える（相対リスク 1.53, 95%CI 1.44–1.63）一方で、死亡減少は示されない、という要旨を示しています。

中国・上海（JNCI 2002 最終報告）では乳腺の自己チェック指導群 vs 対照群で、乳がん死亡は差がなかった（累積RR ≈ 1.04, 95%CI 0.82–1.33）一方で、良性乳房病変の診断が増える（＝偽陽性→精査・生検が増える方向）という結果になりました。ロシア（St Petersburg/WHO関連の試験報告）でも、要約レベルではありますが、良性・悪性の検出や生検適応が介入群で増えることが示されています（＝過剰精査方向）。

米国のUSPSTF（2009）（マンモグラフィ検診は２年おき、４０歳から７４歳まで、と決定した米国の公的機関）は「乳腺の自己チェックを教えることに反対（D推奨）」を明記しています。American Cancer Society（ACS）も、FAQで「BSEは（ルーチンとして）もはや推奨しない」旨を述べています。

ここまで読まれて皆さんもビックリされたと思います。

４０歳を超えられた女性なら、昔乳がんの検診といえば、お医者さんのところに行って、”視触診”をされていたのを覚えておられる方もいると思います。現在ではそれは全くされていませんよね。
何度も言いますが、乳がんは大きくなってくるので、大きな乳がんは必ずわかります。医者が触っても、皆さんがご自身で触っても、です。しかしそれが早期でなければ、乳がん死の抑制は期待できません。つまり医者が触れば乳がんは見つかるのか　皆さんが触れば見つからないのか　ではなくて、医者が触れば皆さんが触るより、早期、つまり乳がんを小さく見つけられる、だから乳がん死を抑制できる、その証拠がないと、わざわざ検診を受ける意味はないのです。

それは結局証明されませんでした。だから現在されていないのです。

そして同じく、皆さんに自己チェックを勧めても、早期がんで発見することはできなかった、むしろいらない検査ばかり増えた、だから推奨しない、となったのです。

ではなぜ私は自己チェックを勧めているのか？

それを知っていてなぜ私は乳腺の自己チェックを勧めるのか？

それは自己チェックの目標を変える必要がある、そして目標を変えれば有効である、と考えているからです。「がんを見つける」という指導から、「条件をそろえて変化に気付く」指導に切り替える必要がある、そうすれば早期がんで乳がんのしこりに気付けるのではないか、そして本当の乳がん以外のものを気にしてしまい、不要な検査を受けることも防げるではないか、と私は考えているのです。

だから「乳腺を自己チェックしていれば、がんはわかりますか？」という質問には、わかります、と答えてはいけないように考えています。それはその方は間違いなく、がんを探しているからです。私は、条件をそろえて比較することで、先月との違いに気付いてほしい、と言っているのです。

現在　３０歳代の女性の乳がん死が増えてきています。そして３０歳代の女性には検診を付与する公的なルールがありません。もし乳がんに罹患されても自分で気づくしか助かる道はないのです。
検診は行われていない、そして自分で触っても早期では見つからない、無駄な検査が増えるだけ、もしそうだとしたら３０歳代で、もっといえば２０歳代で、日本では６０歳以上で乳がんになったら、もはや死ぬしかありません。運が悪かった、そうなります。

それは嘘です。検診で発見されていなくても、自分で早期で乳がんを見つけて医療機関を受診され、ちゃんと助かっている方も多いからです。

下の図を見てください。自分で見つけてこられた方の中でステージ　I　早期がんの方の割合と、検診で見つかったがんの患者さんの中でのステージ　I　早期がんの方の割合はそんなに違わないのです。ステージ　０はDCISといってしこりをそもそも作らないので、自分ではまず見つけられません。

自分で見つけても、検診でみつけても、ステージ　Iの比率はそれほど変わらない。とすればその自分で早期で乳がんに気付いた人にどんな特徴があったのか、を見直す必要がある。早期で見つけられなかった人にどんな反省点があったのか、を見直す必要があると考えます。

なぜ自分で発見された乳がんに早期発見と進行がんの違いが出てしまうのか？

まず　検証の必要すらないことに、定期的にチェックする習慣があったのか？　は言うまでもないでしょう。それ以外のヒントを提示したいと思います。

私のクリニックで、ビー玉チェックをされていて、乳がんに気付かれてこられた４人の患者さんについてお話ししたいと思います。ちなみにビー玉を見つけたと言ってこられて、乳がんではなかった方は２名です。当院では毎年述べ２万人強が受診されていて、乳がんは２００名以上見つけています。その中の４名はまださみしい数ですが、考えてみてください。その４名の方は定期的に当院で乳腺の検診を受けていて、その検診と検診の間で自分で乳がんを見つけているのです。

その４名の方には共通の特徴があります。

まず検診を受けて異常なし、とされて、およそ３－５か月で、ビー玉に気付かれている。
（これは検診をしているものにも脅威です。まず前回の検診の際にもちいさながんは発生していたはずです。見つけられなかった、ということですので。）

マンモグラフィではすべて確認できませんでした。乳腺超音波検査で、訴えられているしこりの位置に異常を認め、測定上　５㎜が３名　８㎜が１名でした。８㎜だった方は乳腺の乳頭より下側でした。５㎜の方は乳腺が比較的薄い上側でした。

また非常に印象深いのは、来られた際のお話から、実は外来に来られるその１か月前から固い変化に気付いておられたそうです。でも自信がなかったからもう１か月待ってみた。生理が終わったので触ってみたら間違いなく、「大きくなっていた」から受診した、と言われたことです。乳がんではなかった２名の方はビー玉を見つけてすぐに受診された方でした。

逆に、最近の話題で　梅宮アンナさんが毎年検診を受けていたのに、進行がんとして発見された、ということがあります。北斗晶さんも同様です。お二人とも、毎年検診されていました。
つまり検診を受けることで安心してしまえば、乳がんがかなり大きくなるまで気づきにくくなることもまたあり得ると思います。

「検診を受けていても、いなくても」「生理後に条件をそろえて」　「定期的にチェックを行い」「乳腺の変化を見落とさない」これをそろえることで初めて自己チェックの効果が出てくるのではないか、私が生きている間に、３８万人のデータまでは無理であっても、自己チェックを肯定する証拠が出せればと思っています。

そして　「乳がんは痛むのか」についてです。

これにこたえるには、先に示した　乳腺痛について・・・その２　が解答になります。

神経の細胞は、急激に引き延ばされることで痛みの信号を出し、脳にそれを伝えます。
妊娠されたときに、あれだけおなかが大きくなっても痛みが少ないのは１０か月かけて徐々に引き延ばされているからです。でも出産の際に会陰部は４８時間ほどで一気に引き延ばされます。当然激しい痛みを伴います。

これが　がん　の場合であっても同じことが起こります。

もともとがん細胞は周辺の神経も冒し、破壊していくので痛みは出にくい傾向にあります。しかしがんが及んでいなくても、周辺には網の目のように神経は通っているので、そちらが信号を出します。

早期がんも、進行がんも、それを構成する細胞の数こそ違いますが、分裂速度そのものに差はありません。１㎜が２㎜に倍になるのも、１０㎜が２０㎜に倍になるのも理論的には同じ時間で起こります。しかしがんのしこりが大きくなることによって、その周囲に存在し、引き延ばされる神経にとって、１ｍｍが２ｍｍ、と　１０ｍｍが２０ｍｍの変化、そのどちらが”急激”に引き延ばされているか、については言うまでもありません。だから乳がんも進行して、大きくなってくれば痛みを感じるようになる、が正しい回答になります。

ではどれくらいの大きさになったら痛みを感じるのか

これについてもすぐに想像がつきます。
現在９人に一人の女性が乳がんに罹患され、残念ながら早期では発見されず、大変多くの方が毎年亡くなっておられます。そこからわかることは少なくとも、十分に治癒できる早期の状態の乳がんでは痛みはない、だから気が付かない、ということが簡単に想像できるのです。

乳がんを早期で見つけるためには、痛みなどの自覚症状は全く参考にできない、のです。

乳がんが痛いかどうか、を気にされておられる方は、やはり痛みを参考にしてがんを発見しようとされていることは間違いないでしょう。でもおそらくそれががんによる痛みであるならば、自分で触って異変に気付く、固い、しこっている、しこりがあるなど、つまりがんの存在に気付くと思います。痛んでいるのなら、まず進行がんだからです。

痛くても、痛くなくても、常に、定期的に乳腺の状態を自分でチェックし、先月と変化しているところがないか、に注意を払っておくことが重要です。
痛みを無視しろ、と言っているのではありません。痛みをがんと結びつけて考えることはよくない、と言っているのです。痛みがあるからがんを調べる、のが間違いではありません。でも痛みがないからがんを調べない、のは間違いです。またがんでなければ痛みは調べない、もまた間違いです。他の重要な原因が隠れているかもしれないからです。

ややこしくなりましたね。

痛みの大原則ですが、もしがんで痛んでいるのなら、それは少しずつ悪くなっていきます。何にも治療せずに回復することは原則ありません。生理の周期と一致していたり、一過性にあったけれど、次第に回復してくるようなら、まずがんは関係ないでしょう。がんは治療することなしに自然に回復することはないからです。
そしてもし次第に増悪してくる痛みであるのなら、それはもしがんではない、と診断されても放置していてはいけません。他の病気の関与を疑って、たとえば総合内科、たとえば整形外科を受診するべきです。

下記に同じく乳腺痛について、動画にしました。よかったら見てください。

上の図を見られればわかりますが、だいたい球状に焼けるので、その範囲内から逸脱する範囲にがんが及ぶ可能性があれば適応できません。したがってどうしても大きさの制限があります。

また切らないので、皮膚に傷は残りませんが、わずかにやけどを負う可能性はあります。また焼かれた腫瘍はそのまま固い瘢痕、つまりやけど後のケロイドとして残ります。がん細胞は死んでいるはずなのに、しこりは手術前から変わらずにそこにある、と感じられる患者さんがほとんどです。

ラジオ波による乳がんの治療は、日本を中心にして臨床試験が行われました。

肝臓がんでは確立した手技ではあるものの、果たして乳がんにそれを適応しても安全か？　なにより乳がんはキチンとなおるのか？　もともと手術で完全に治すことができるとされる早期の小さな乳がんが適応とされたため、その成績が手術に劣ることは許されません。

そして日本で厳密に行われてきたRAFAELO／PO‑RAFAELOなどの臨床試験および適応検討の記載から、早期乳がんのラジオ波治療はついに保険に収載されることとなりました。

その意味で私自身も早期乳がんは切らずに治せる、と確信はしていますが、実際にラジオ波治療の対象とされている条件はかなり明確かつ、厳密に規定されています。

先にラジオ波治療の適応とされる早期乳がんの定義を示します。

「画像・病理で確認された径1.5–2 cm以下の単発乳管癌（Stage 0–I, cN0）、EICや多発/多中心病変なし、術後に乳房照射と必要な全身療法を行うことを前提に、RFA単独で腫瘍を局所制御しうる症例」

これでは難しいので、下記に列記します。

腫瘍側の条件

早期乳がん（Stage 0–I）

TisN0M0, T1N0M0, T1N1miM0 が対象

腫瘍径が小さいこと（最大径 1.5–2.0 cm 以下 を条件としている。RAFAELO第III相試験では単発腫瘍で最大径1.5 cm以下を適格条件と明記 されている）

単発・限局性病変（単発の局在腫瘍（solitary localized tumor）であること）

組織型

乳管癌（ductal carcinoma） であること

びまん性石灰化や広範囲乳管内進展（EIC）を伴う症例は除外されている

画像上、境界明瞭で多発・多中心性の所見がないこと（乳腺超音波検査やMRIで辺縁明瞭、multifocal/multicentricを認めない早期病変が前提である）

リンパ節・遠隔転移

画像診断上臨床的N0（一部のプロトコールでは、センチネルリンパ節生検で微小転移（N1mi）までは許容しているが、マクロ転移は除外される）

遠隔転移（M1）は当然ながら適応外。

患者側・治療全体の条件

乳房温存手術＋放射線が原則可能な全身状態（麻酔・照射に耐えうること）であること。ちなみにラジオ波治療後は、必要に応じて乳房への放射線治療、ER/HER2・リンパ節・グレードに応じた薬物療法（内分泌/化学/抗HER2）を併用することが前提とされている。

不完全焼灼や残存病変が疑われた場合には、部分切除へ移行できることを前提とする。

　この本にはビー玉が付録しています。

　このように　私の勧める　自己チェックの始め方では、どうしてもビー玉が鍵になるため、そのやりかたの動画は作成したものの、このブログで公開することは今までしていませんでした。わざわざそのサイズのビー玉を探して購入する人手間が必要になれば、とにかく気楽に、そして正しく始めてほしい私の考えとすこしずれてしまうからです。また直接お会いしたことのない方に、これを勧めて本当に正しく伝わるだろうか、という疑問もありました。

　それでもこれを読んでおられる方にも是非　乳腺の自己チェックを始めてほしい　そういった強い気持ちはあります。

　そこで今年の１回目のブログとして、この動画を公開します。下のQRコードを読み取っていただければご覧になることができます。一応このQRコードを見た方のみの限定公開になります。一般公開は今はしていないので、ご了承ください。

　よろしければブログだけで私をご存じの方も、ぜひこれをご覧になり、正しいサイズ（1.7㎝）のビー玉をお求めになって、自己チェックを始めてください。

　そしてもし、乳がんに罹患され、苦しい思いをされ、また今もされておられる方がおられましたら、自分の経験も踏まえて、周囲の大切な女性に自己チェックを勧めてあげてください。

　普段から乳がんに関心を持っておられない一般女性に、いきなりマンモグラフィによる乳がん検診を受診するよう勧めることはかなり高いハードルになります。また４０歳以下のクーポン検診の対象にはなっておられない、しかし乳がんにならないとは決して言えない若い娘さんをお持ちの方もおられるでしょう。そういった方にはまずは自己チェックを勧めてください。

　歯磨きをきちんとされている女性は、やはりきちんと定期的に歯科受診をする傾向があります。

　普段歯磨きもしない女性に（そんな女性はいませんが）、いきなり歯医者に行けと言ってもそれは難しい。だからまず自己チェックから勧めて、始めてもらうのです。

　よかったらご検討ください。